INESTABILIDAD DE HOMBRO. LUXACIÓN GLENOHUMERAL.

INESTABILIDAD DE HOMBRO

Ya que la cabeza del humero es más grande que el socket que la contiene, la glenoides (socket) tiene un anillo fibroso que la rodea llamado labrum, que hace mas profunda la superficie de contacto dando mayor estabilidad a la articulación. Además sirve como inserción de diversos ligamentos incluyendo la cápsula del hombro.

Aspecto del labrum o rodete, en donde se inserta la cápsula y la porción larga del bíceps

Las lesiones del labrum pueden deberse a traumatismos agudos o repetitivos. Un ejemplo de estos son las caídas con el brazo extendido y separado, caídas directas sobre el hombro, atrapando o cargando pesos súbitamente. Algunas actividades repetitivas como lanzar o cargar pueden dañar el rodete o labrum en el hombro. También la elasticidad aumentada de los ligamentos puede hacer inestable la articulación.

 La localización de las lesiones puede ser variada, ya sea superior, media o inferior o mixta, anterior o posterior. Las más frecuentes son la superior, llamada SLAP, que involucra la inserción del bíceps y la anterior, llamada Bankart, que se produce frecuentemente en las luxaciones anteriores del hombro.

Daño del labrum superior, en la zona del bíceps

El diagnóstico se hace mediante el interrogatorio y exploración física, lo cual determina la inestabilidad del hombro, pero  se podrá recurrir a estudios complementarios como resonancia magnética y/o artroscopia diagnóstica de oficina, en donde se puede definir con precisión el tipo de lesión y la planeación del tratamiento. Las radiografías son un complemento necesario, pero en ellas no se demuestran las lesiones de labrum por ser un tejido blando.

Una vez hecho el diagnóstico final, el medico indicará el tipo de tratamiento, que puede incluir medicamentos para dolor e inflamación, rehabilitación y reposo para aliviar las molestias. Si el tratamiento conservador no ha dado resultado, puede ser aconsejable realizar una cirugía artroscópica.  

Durante la cirugía se realiza un recorrido de la articulación para detectar las lesiones y hacer las reparaciones necesarias, como regularización de los bordes dañados, estimulación del tejido sano para provocar la cicatrización, reinserción del rodete y pliegue de la cápsula en caso de inestabilidad y reinserción del tendón del bíceps. Estos procedimientos se realizan mediante diversos instrumentos e implantes, como la radiofrecuencia, rasuradores, anclas, suturas, alambres, etc.

Labrum dañado en la luxación de hombro, reparado quirúrgicamente con 3 anclas.

Después de la cirugía es necesario usar un cabestrillo durante algunas semanas para proteger el hombro y evitar esfuerzos. Además le indicará su medico algunos ejercicios progresivos que completen progresivamente el movimiento. De acuerdo a las lesiones y las técnicas para su reparación, le será recomendada una terapia específica y dirigida por un fisiatra. 

vista de rayos X de tres anclas metálicas para labrum

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (RODILLA)

Ligamento cruzado anterior

Ligamento cruzado anterior roto

El LCA es de los elementos mas importantes para la estabilidad de la rodilla. Controla el desplazamiento anterior de la tibia, parte de la rotación externa y del valgo. A pesar de su alta resistencia, es de las estructuras que mas lesiones traumáticas presentan, después de meniscos, cartílago y hueso.

El tratamiento de la mayoría de las lesiones de el LCA es mediante sustitución quirúrgica, ya que la sutura o inmovilización generalmente dan pobres resultados. La sustitución puede ser mediante injerto propio, en donde usamos dos tendones de la pata de ganso o bien un tendón cadavérico, lo cual disminuye la agresión quirúrgica. En las lesiones parciales, cuando aún queda parte del ligamento pero no cumple con la función de estabilidad porque ha quedado muy elástico o insuficiente, hacemos un procedimiento que llamamos "aumentación", que consiste en reforzar con un injerto delgado el trayecto del ligamento sin quitarlo. También hemos hecho termomodificación, que consiste en "vaporizar" el tejido para modificar las fibras de colágeno y provocar la cicatrización de la zona de daño mediante tensión de las fibras del ligamento con calor dirigido.

Ligamento cruzado anterior reparado

Posición original anatómica del LCA reparado.

OSTEOTOMIA DE ALINEACIÓN DE LA RODILLA

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La alineación inadecuada del eje de la pierna se traduce a la larga en desgaste de la articulación de la rodilla, como pasaría con una llanta mal alineada, por lo que es importante equilibrar las cargas cuando la desviación del eje es muy evidente. En muchas ocasiones, las primeras señales de mala alineación o des eje son dolor, chasquidos en el movimiento y carga y de forma tardía, datos de daño de cartílago y meniscos, lo que lleva al desgaste articular y deformación de la articulación.

Radiografía de frente de las rodillas. A la derecha se evidencia disminución del espacio entre fémur y tibia en la parte interna. Se ha marcado con lápiz el sitio planeado del corte y la situación de placa y tornillos.A la izquierda se ven los túneles de una cirugía de ligamento cruzado anterior

Radiografías laterales de ambas rodillas. A la izquierda los túneles y el implante de la reparación de LCA y a la derecha se muestra la disminución de espacio entre fémur y tibia.

                                                                                                                                       

El procedimiento que hacemos para lograr la corrección del eje se llama osteotomía y con mayor frecuencia lo hacemos en la parte alta de la tibia, cerca de la rodilla, debido a que la deformidad mas frecuente es en varo (rodillas de charrito). Este corte corrige y equilibra la carga en la rodilla para que no se siga gastando la articulación. Se fija con una placa especial, tornillos e injerto óseo para permitir la recuperación mas rápida.

Radiografía de frente con corte alto de la tibia (osteotomía) sujeto con una placa con cuña y 4 tornillos

Aspecto lateral radiográfico, en donde se ve el corte y la placa especial con tornillos.

 Estos son ejemplos de osteotomía tibial alta para corrección de genovaro, en donde se logra el equilibrio de cargas visto de frente y la inclinación de la plataforma tibial natural. La placa es de 4 orificios para 4 tornillos y tiene en el medio una cuña metálica integrada que mantiene el espacio entre el hueso. Inclusive con esta cuña, aplicamos injerto de hueso como soporte.

www.rodillayhombro.com 

PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA (ENDOPRÓTESIS O ARTROPLASTIA)

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Destrucción de la parte interna de la rodilla, que no deja espacio para el movimiento y produce rode entre huesos y deformidad (rodillas de "charrito")

Prótesis de rodilla, generación pasada

Prótesis de rodilla nueva generación

Cuando la articulación se queda sin cartílago se gasta y deforma, causando inflamación   crónica , limitación progresiva para hacer actividades cotidianas como caminar, subir y bajar escaleras y limitación de movimiento al doblar y estirar. En estas condiciones y cuando no existe ningún otro tratamiento, se sustituye la articulación dañada por un componente artificial o prótesis o endoprótesis, que permite realizar la función semejante a una rodilla sana. 

Para que la colocación de la prótesis sea precisa, utilizamos una tecnología asistida por computadora, que no solo ayuda a que el implante se coloque de una forma adecuada y precisa de acuerdo al tamaño y alineación, sino también  a alinear el eje de carga de la pierna (eje mecánico) y a balancear los tejidos blandos. Esto ayuda a  conseguir la función optima de la articulación y a asegurar su duración, disminuyendo el desgaste y la posibilidad de aflojamiento.

Radiografía con prótesis colocadas en ambas rodillas, vistas de frente.

Rodilla izquierda vista de lado

Rodilla derecha vista de lado

LESIONES OSTEOCONDRALES E INJERTO OSTEOCONDRAL

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LESIÓN PROFUNDA DE CARTÍLAGO

Las lesiones profundas de cartílago, en áreas bien delimitadas de entre 1 y 3cm son tratadas mediante este procedimiento, que consiste en transplantar un injerto de hueso y cartílago en “taquetes”.  Se toma el tejido sano de una zona sin carga del mismo paciente y se injerta sustituyendo la zona dañada. Este injerto se integra y funciona de forma normal en un lapso de 4 a 6 semanas.

No se requiere fijación complementaria, ya que se coloca a presión, porque el injerto es un milímetro mas ancho que el nicho receptor.

Permitimos a los pacientes la movilidad inmediata de la articulación y de acuerdo a la zona de lesión y a la cantidad de injertos, que apoye con muletas entre 2 y 4 semanas y posteriormente de forma progresiva hasta la integración del injerto a las 6 semanas.

Esta es la forma mas exitosa de reparación de lesiones profundas de cartílago o de cartílago y hueso de zonas bien delimitadas .

INJERTO DE DOS TAQUETES OSTEOCONDRALES

LESIÓN DE CARTÍLAGO Y HUESO DE ÁREA DELIMITADA

INJERTO DE HUESO-CARTÍLAGO DE 1CM DE DIÁMETRO

ARTRITIS. GENERALIDADES

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Los síntomas principales de la artritis incluyen dolor, hinchazón, edema y en mayor o menor grado, deformidad. Puede ser molesta, debilitante. En su peor condición puede ser física y mentalmente limitante. Tiene más de 100 formas y afecta casi una de cada 70 personas.

¿Qué causa la artritis?, ¿existe cura?, ¿qué está en riesgo?, ¿se puede prevenir?,. Los investigadores de la artritis han estudiado estas y otras preguntas por décadas. Hoy tienen más razones que nunca para estar optimistas acerca del tratamiento y posiblemente de la prevención de la artritis.

Tipos de Artritis

Las articulaciones humanas están diseñadas para soportar toda una vida de actividad intensa, sin embargo, cuando interviene la artritis, sus articulaciones pueden disminuir movilidad y su capacidad para proteger adecuadamente a su cuerpo del estrés. Esta condición puede llevar a dolor severo que modificaría dramáticamente su calidad de vida. Existen muchas formas de artritis reconocidas, la mayoría de los pacientes son diagnosticados con uno de los siguientes tipos:

Artritis reumatoide. En este tipo, el sistema inmune se vuelve contra el cuerpo y causa inflamación de la articulación de forma severa, degradando el cartílago y afectando a toda la articulación y tejido conectivo.

Fibromialgia. Es un tipo de artritis que causa dolor en músculos, tendones y ligamentos. Es una forma muy frecuente de artritis y lo es mas en mujeres en la 4ª década de la vida.

Gota. Característicamente es una prominencia dolorosa de ácido úrico en las rodillas, dedos gordos de pies y otras articulaciones. Causa derrame articular intenso y deformación progresiva.

Artritis traumática. La artritis puede resultar de lesiones traumáticas que ocasionan fracturas, inestabilidad y cambios inflamatorios intensos. Las bursitis y tendinitis también son causadas por sobre uso o traumatismos.

Osteoartritis. Es la forma más comúnmente diagnosticada de artritis. Es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que no es parte del proceso normal de envejecimiento. De hecho, algunos pacientes con osteoartritis presentan síntomas desde los 20 o 30 años. Los atletas, bailarines y trabajadores de actividades pesadas están especialmente en riesgo debido a los esfuerzos articulares a los que se someten.
La osteoartritis causa daño permanente a la cubierta cartilaginosa que protege a las articulaciones de los impactos y que permite crear deslizamientos ligeros durante el movimiento. Más comúnmente, la osteoartritis afecta las caderas, rodillas, columna, dedos de manos y pies). El deterioro de la estructura articular ocurre en muchas fases. El daño puede ocurrir lentamente durante la vida de cualquier persona o puede aumentar en gente joven por sobre uso o micro traumas repetidos.
El cartílago dañado no se puede regenerar o reparar por si mismo y se vuelve frágil. Se vuelve menos flexible y es más lábil a lesiones o daño. Con el paso del tiempo, el cartílago se puede perder completamente, ocasionando que los huesos de las articulaciones rocen directamente unos con otros, produciendo un daño permanente a la articulación.

Progresivamente, la articulación se vuelve sensible; se forman derrames y el líquido forma quistes. Pequeños fragmentos de hueso y cartílago se desprenden dentro de la articulación, irritando la membrana sinovial.
Conforme progresa la osteoartritis, el paciente tiende a limitar o evitar actividades cotidianas como ir de compras, caminar, sin mencionar actividades recreativas como viajar, bicicleta, etc. Esto es en parte por lo que la OA le puede hacer sentir "viejo", aún cuando se encuentre en la plenitud de su vida.

¿Que causa osteoartritis?.

Aunque los investigadores no pueden definir aún la causa, sabemos que ciertos factores de riesgo aumentan las posibilidades de desarrollar la osteoartritis.
Herencia. Si Ud. desarrolla OA, probablemente sus padres y abuelos la tuvieron. Existe evidencia suficiente que liga algunos genes -relativos a las características de las articulaciones de embonar o de moverse- con tendencia a desarrollar osteoartritis. Además, los genes responsables de la reparación del cartílago sano también pueden ser la falla.

Obesidad. Los investigadores han demostrado que el sobrepeso puede ser uno de los factores de riesgo para la OA. Afortunadamente, los estudios han demostrado que perder peso pueden de hecho disminuir las posibilidades de desarrollar OA por más de un 20%.

Lesión o sobre uso. Las personas en ciertas actividades desarrollan OA más a menudo, especialmente en las caderas, rodillas y columna. Por ejemplo, la OA afecta a bailarines, atletas y personas en labores pesadas muy frecuentemente.

Síntomas.
La osteoartritis en diferentes áreas del cuerpo presenta síntomas únicos en cada paciente. Usualmente, los síntomas se presentan lentamente al inicio y se puede sentir dolor moderado e inflamación, sobretodo después de uso excesivo. Por ejemplo, una persona con OA en la cadera, puede sentir dolor después de un día inusualmente largo de compras. La articulación puede sentirse rígida pero aún no inmóvil. Algunas veces, debilidad postural y de coordinación en los músculos que rodean la articulación.

Artroscopia Diagnóstica de Oficina (Diagnoscopia)

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La artroscopia diagnóstica de oficina (Diagnoscopia) es un complemento para el diagnóstico en el consultorio  de  las    lesiones articulares de rodilla y hombro.

El médico durante el interrogatorio y la exploración hace un diagnóstico de presunción y de acuerdo a este, solicita     estudios de apoyo como rayos X, tomografía, laboratorio, resonancia magnética, etc.

En el caso de las lesiones articulares de rodilla y hombro, a veces se requiere un diagnostico más preciso, sobre todo   cuando el paciente debe someterse a cirugía. 

La artroscopia diagnóstica de oficina resulta ser un apoyo para determinar con precisión las lesiones y así poder hacer   la correcta planeación del tratamiento.

Artroscopio Diagnóstico de Oficina. Consta de monitor digital, teclado, ordenador con software específico, impresora y grabadora de DVD. Fuente   de luz, pieza de mano y micro

Siendo un procedimiento de consultorio, el paciente no requiere ser hospitali  zado, se hace con anestesia local y mediante una lente muy delgada (de 1.8mm de diámetro), no requiere preparación previa y el paciente puede reintegrarse a sus actividades casi de inmediato.

Durante el procedimiento, el paciente puede ver en el monitor, al mismo tiempo que su médico, lo que se encuentra en la articulación, logrando comprender mejor su problema y pudiendo discutir con su médico las alternativas de tratamiento al momento.

 Recientemente hemos implementado la artroscopia diagnóstica en tobillo. Resulta ser muy útil para la detección de cuerpos libres articulares, pinzamiento y plica sinovial y para patología osteo-condral.


 

- El diámetro de la lente es de 1.8mm, lo que evita agredir la articulación pero permitiendo visibilidad adecuada de la articulación y sus componentes. 

Arriba a la izquierda, la comparación de la lente y el obturador con un lápiz y a la derecha, la relación de la lente con un dedo índice. -

El procedimiento es completamente ambulatorio y el paciente descubre en tiempo real la lesión que tiene, el diagnóstico de precisión y el tratamiento que debe hacerse.

La artroscopia de oficina también sirve para realizar infiltraciones, aplicar medicamentos intraarticulares y "lavar" la articulación, con lo que la molestia disminuye significativamente.

Al término de la visita al médico, el paciente lleva consigo el video, fotografías y reporte médico en caso de requerirlo.

Procedimento dinámico, ya que el paciente puede mover la articulación para lograr ver el desplazamiento de los elementos internos, como meniscos, ligamentos, etc.

- Arriba, procedimiento en la rodilla en extensión. La pieza de mano controla la grabación de video y fotografía digitales.

A la izquierda, la rodilla en flexión moderada para ver la posición del ligamento cruzado anterior. -

Descripción general de la rodilla

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La rodilla que es la articulación más grande del cuerpo, es considerada como una articulación en bisagra, ya que está diseñada para permitir flexión y extensión. La rodilla está formada por el fémur (hueso del muslo, la tibia y  el peroné (huesos de la pierna) y la rótula o patela (cúpula del frente). Cada hueso tiene una cubierta delgada de cartílago, llamado cartílago articular, en donde se produce el movimiento y la carga.

La rodilla mantiene su estabilidad a través de una serie de ligamentos que actúan como bandas elásticas que permiten la movilidad mientras mantienen la orientación

Además de los ligamentos cruzados y colaterales, la rodilla por su forma, necesita cuñas para hacer congruentes sus superficies y permitirles rodar durante el movimiento. Estas cuñas son los meniscos, que son cartílago especializado, flexible y resistente a la carga.

Mediante la rótula, los músculos de enfrente del muslo y el tendón patelar se comportan como una polea, permitiendo la extensión de la pierna y su movimiento con la fuerza necesaria para levantar el peso del cuerpo y desplazarlo. Para su nutrición, el cartílago y meniscos requieren del líquido sinovial, que se forma a partir de una membrana especializada que produce y reabsorbe constantemente el fluido lubricante y rico en proteínas, que además tiene función inmunológica, ayudando a la destrucción de detritos articulares y favoreciendo una respuesta de protección en las infecciones. Es la membrana sinovial.